Diagnóstico Diferencial das Doenças Exantemáticas
*Paulo Cesar Guimarães, Pediatra e Infectologista Pediatra, Membro do Comitê de Infectologia da SOPERJ, Professor da Faculdade de Medicina de Petrópolis e Professor do Curso de Pós Graduação em Pediatria do Instituto Carlos Chagas
10/10/06

Trabalho revisto e aprovado pelo Comitê de Infectologia da SOPERJ - Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro

QUADRO I - DOENÇAS E CONDIÇÕES CARACTERIZADAS POR ERUPÇÃO MACULO-PAPULAR
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Sarampo (1ª moléstia)
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Escarlatina (2ª moléstia)
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Rubéola (3ª moléstia)
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Meningococcemia
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Eritema Infeccioso (5ª moléstia)
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Exantema Súbito (6ª moléstia)
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Dengue
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Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
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Toxoplasmose
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Enterovirose
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Mononucleose Infecciosa
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Exantemas Tóxicos
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Eritema Solar
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Miliária
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Erupções por drogas (Farmacodermias)
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Febre Maculosa

QUADRO II - DOENÇAS E CONDIÇÕES CARACTERIZADAS POR ERUPÇÃO PAPULOVESICULAR
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Infecções por Varicela-zóster
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Varíola
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Eczema herpético
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Enteroviroses
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Impetigo
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Prurigo Estrófulo
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Erupções por drogas (Farmacodermias)

DOENÇAS EXATEMÁTICAS
Quando abordamos as doenças exantemáticas eritematosas, devemos levar em consideração que em muitos casos o que lemos nos livros textos e nos artigos, difere do quadro clinico que encontramos em nossos pacientes.

Vivemos em um país com grandes problemas econômicos e sociais, fatores que interferem diretamente no nível nutricional do povo, principalmente da população infantil, acarretando formas clínicas extremamente atípicas, dificultando bastante o diagnóstico das doenças exantemáticas.

As principais condições e doenças que provocam erupções maculo-papulosas são as seguintes:
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Sarampo (1ª moléstia)
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Escarlatina (2ª moléstia)
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Rubéola (3ª moléstia)
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Meningococcemia
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Eritema Infeccioso (5ª moléstia)
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Exantema Súbito (6ª moléstia)
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Dengue
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Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
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Toxoplasmose
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Enterovirose
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Mononucleose Infecciosa
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Exantemas Tóxicos
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Eritema Solar
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Miliária
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Erupções por drogas (Farmacodermias)
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Febre Maculosa

Não abordaremos detalhadamente cada uma dessas patologias, porque isso fugiria à nossa proposta, mas sim estudaremos quais os elementos que facilitam a elaboração do diagnóstico.

Em 1º lugar devemos fazer uma boa história epidemiológica, onde ressaltaremos antecedentes de doenças, epidemias e uso de medicamentos.

A história epidemiológica talvez seja o principal item e principal caminho, para o diagnóstico diferencial. Precisamos ter muita calma na abordagem das circunstâncias que antecederam à doença, porque só assim poderemos eliminar algumas patologias, passando a pensar mais objetivamente em outras.

A história clínica também tem importância, devemos perguntar quando e como a sintomatologia começou, se houve período prodrômico, o local ou locais por onde principiou a erupção maculopapulosa, a progressão da mesma, os sintomas e sinais concomitantes à erupção, como prurido, febre, tosse, prostração, etc.

O exame físico deve ser feito da forma mais minuciosa possível, avaliando-se cada detalhe semiológico, em separado e em conjunto.

Por último, temos os testes laboratoriais, que muitas vezes são difíceis de serem feitos por limitações do serviço onde trabalhamos, ou pelo padrão sócio-econômico de nosso paciente, mas quando a história epidemiológica, a história clínica e o exame físico são bem feitos, os exames complementares se tornam muitas vezes desnecessários.

Como abordamos no princípio, o Brasil é um País onde a população apresenta grandes diferenças sociais, econômicas e culturais.Essas diferenças dificultam bastante a anamnese porque quando estamos tratando do chamado "pimpolho" (1 filho, 1 neto, 1 sobrinho) a sua primeira macula será relatada nos mínimos detalhes.Mas aquela mãe de 10 filhos, de padrão humilde, não terá as mínimas condições de narrar de forma correta, os detalhes relacionados à história epidemiológica e muito menos à história clínica.

Após esse preâmbulo abordaremos os principais sinais e sintomas das patologias mais freqüentes que apresentam exantema maculopapular.

SARAMPO (1ª moléstia)
Ag. Etiológico: Vírus do sarampo, um Paramixovírus.
P.I.: 8 a 12 dias

Inegavelmente, o sarampo é, das doenças exantemáticas, a patologia mais conhecida.

O seu quadro clínico tem uma progressão muito característica, sendo o início do exantema na região retro-auricular, na linha de implantação do couro cabeludo, seguindo o trajeto céfalo caudal, demorando em torno de cinco dias para alcançar as extremidades.

Alem do exantema maculopapular característico, encontramos o sinal de Koplik, patognomônico do sarampo, encontrado até 48 horas antes do início do quadro exantemático, sinal este que se localiza nas mucosas, principalmente na parte lateral da boca e na mucosa vaginal.Os outros sinais e sintomas que encontramos são: febre, adenomegalia, conjutivite, tosse, edema facial.Quando cessa a febre, ou seja, em torno do quarto ou quinto dia de evolução do exantema, observamos que a pele torna-se descamativa (furfurácea, como farelo).

Se a febre permanecer quando da chegada do exantema nos membros inferiores, deve-se pensar na possibilidade do paciente apresentar complicações bacterianas, sendo as principais otite média e pneumonia.

Observamos que o hemograma é típico de processo viral, leucopenia com linfocitose, havendo leucocitose com neutrofilia, nas complicações bacterianas.

No RX de tórax podemos encontrar imagem característica de pneumonia intersticial, típica da doença.
 
ESCARLATINA (2ª moléstia)
Ag. Etiológico: Estreptococo beta hemolítico do grupo A
P.I.: 2 a 5 dias

A erupção geralmente ocorre 12 a 48 horas após o inicio com febre, amigdalite eritematosa intensa, cefaléia e vômitos.A erupção começa pelas dobras cutâneas (pescoço, cotovelos, axilas, regiões inguinais) estendendo-se pelo tronco e membros, durante 3 dias.A erupção é mais papulosa, parecendo uma lixa ao exame físico.

Existem sinais característicos, como o sinal de Pastia, que são linhas transversas na superfície de flexão dos cotovelos.O sinal de Filatow, que é a zona clara perioral, ficando em contraste com a vermelhidão homogênea no restante da face.

A erupção empalidece mais ou menos dentro de 3 ou 4 dias, e no máximo em duas semanas já desapareceu. Após, começa uma descamação furfurácea, sendo que nas mãos e nos pés ela se torna laminar, dando um aspecto característico à patologia.

Um outro sinal importante de escarlatina é a chamada língua em framboesa.No início, a língua reveste-se de crosta esbranquiçada, e após perder a saburra das bordas e da ponta para a base, exibe uma cor vermelha escarlate, com papilas salientes no 3º ou 4º dia.

Em termos de exames complementares, podemos utilizar um simples leucograma, onde encontraremos leucocitose com neutrofilia e eosinofilia.

RUBÉOLA (3ª moléstia)
Ag. Etiológico – Vírus da Rubéola, um Rubivírus.
P.I.: 14 a 21 dias

A rubéola, como exantema, é muito parecida com o sarampo, as lesões são também maculopapulosas, porém mais claras.

Para diferenciarmos, devemos avaliar o período prodômico, onde na rubéola é muito mais curto, durando na média 24 horas, com febre baixa e fenômenos catarrais leves, só pequena fotofobia e sem o sinal de Koplik.

Nas mucosas encontramos um modesto enantema, que se resume em manchas róseas ou purpúricas no véu do palato e na parte posterior da abóboda palatina.

O que chama mais atenção na rubéola na fase prodômica são os gânglios linfáticos retro-auriculares, cervicais posteriores e sub-occipitais que se encontram enfartados e dolorosos.

Por último, podemos dizer que o paciente, na grande maioria das vezes, se encontra com o seu estado geral pouco comprometido, o que difere bastante do sarampo.

Diagnóstico:
Dosar anticorpos pela técnica de I.H. (Inibição de Hemaglutinação) e Elisa – IgM. Colher duas amostras de sangue com intervalo de duas semanas, firmando-se o diagnóstico quando houver aumento de 4 vezes do titulo IH ou Elisa –IgM positivo em qualquer das duas amostras.

Sinal de Forscheimer =enantema petequial no palato mole, pode estar presente no sarampo, escarlatina, mononucleose infecciosa, alem da rubéola.

MENINGOCOCCEMIA
Etiologia: Neisseria meningitidis- Sorogrupos principais:A-B-C-X-Y-Z-W135-29E.

Na meningococcemia com ou sem meningite temos pródromos totalmente incaracterísticos, durante em média 24 horas, quando o paciente apresenta vômitos, prostração, anorexia, febre alta, com poucos sinais catarrais.A erupção e mais hemorrágica, com petéquias, púrpuras e equimose.

Um ponto extremamente importante é o caráter epidêmico da patologia, geralmente encontramos vários casos na família ou na comunidade.

Quando temos meningite, encontramos os sinais de Kernig, Brudzinsky e Lasègue, que facilita bastante o diagnóstico.

ERITEMA INFECCIOSO (5ª moléstia)
Etiologia: Parvovírus B19.
P.I.: 15 a 18 dias.

A faixa etária mais atingida é de 2 a 14 anos. A fase prodrômica é inexistente ou extremamente discreta, apresentando o paciente anorexia e artralgias.

A erupção é praticamente toda a doença, aparecem na face lesões maculopapulosas eritematosas que coalescem tomando muitas vezes a forma de borboleta (Aparência de bofetada).

A região perioral não é atingida, em contraste com a vermelhidão do restante da face.

Após persistirem 1 a 2 dias na face, as lesões maculopapulosas atingem os membros superiores e inferiores.O tórax geralmente não é atingido.

Um aspecto importante é que as lesões no principio são eritematosas, escurecem, ficam violáceas e empalidecem, desaparecendo posteriormente. Pode haver recidiva da erupção, precedida por alguns irritantes cutâneos como: traumatismos, temperaturas extremas, luz solar, etc.

Artrites transitórias podem estar presentes.

EXANTEMA SÚBITO OU ROSÉOLA INFANTUM (6ª moléstia)
Etiologia: Herpes humano vírus tipo 6 ( HHV-6), 7 ( HHV-7 ) ou 8 (HHV-8)
P.I.: 10 a 15 dias.

O começo é súbito, com febre alta, que permanecem assim 3 a 4 dias.Pode haver convulsões e geralmente há irritabilidade e pequena hipertrofia dos gânglios linfáticos nas cadeias cervical e auricular.

A febre cai em crise e aparece o exantema maculopapuloso, iniciando-se no tronco e estendendo-se para o pescoço, membros superiores, face e membros superiores, que dura 1 ou 2 dias em média. A faixa etária predominante é de 6 meses a 3 anos.

Em termos de diagnóstico diferencial com o sarampo, o que chama mais atenção e a queda da temperatura quando aparece o exantema, fato que não ocorre no sarampo.
 
DENGUE
Etiologia: Vírus do dengue, um arbovírus, gênero Flavivírus, com 4 sorotipos.
P.I.: 4 a 5 dias (pode variar de 1 a 15 dias)

Virose epidêmica transmitida por picada de mosquito, principalmente o Aedes aegypti, tem inicio súbito, com febre alta, astenia, fotofobia, cefaléia, mialgia e artralgia (grandes articulações).

O exame aparece no 3º ou 4º dia, fugaz, mobiliforme ou escarlatiniformeno tronco, disseminando-se pelo rosto e membros.

O quadro febril dura em média 6 dias.Em termos de exame complementar o leucograma mostra acentuada leucopenia com neutropenia.

Um aspecto que facilita o diagnóstico é o caráter epidêmico da patologia, quando várias pessoas de uma comunidade (adultos e crianças), são atingidas.

Forma hemorrágica. Pode ser primária ou conseqüente a:
-Re-infecção por sorotipo diferente, com formação de complexos imunes com atividade de complemento.
-Vírus se multiplica nos macrófagos, produzindo mediadores químicos da permeabilidade capilar, ativação do complemento e dos mecanismos de coagulação.

Laboratório-Leucopenia com neutropenia.
Plaquetas<100.000mm3.
Anemia.
Hematócrito baixo.
 

SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA

Dermatite esfoliativa generalizada (doença de Ritter)

Doença causada por estafilococos coagulase positivo, fagos I e II, elaboradores de toxinas esfoliativas A e B, atinge crianças pequenas.

Basicamente, temos uma erupção generalizada eritematosa, escarlatiniforme, dolorosa, que é mais acentuada nas pregas cutâneas; em média, após dois dias de erupção, surgem bolhas cheias de fluidos claros. A epiderme se desprende das camadas inferiores (sinal de Nikolsky).

O estado geral do paciente se encontra profundamente atingido, após 48 horas em média as áreas esfoliadas secam e surgem grandes escamas nos locais afetados.

 

TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA
Etiologia: Toxoplasma gondii.

A clínica na maioria das vezes é pobre, nada característica.

O paciente pode apresentar febre, geralmente baixa, o estado geral está preservado e apresenta adenomegalia generalizada.

O exantema não é pruriginoso, não atinge as regiões palmares e plantares, caracterizando-se por lesões maculopapulosas de cor rósea até o vermelho escarlate.Desaparece no fim de alguns dias, podendo deixar leve descamação.

Em relação aos exames complementares, temos principalmente a prova do corante (Sabin-Feldman) que em elevação (2 amostra de soro obtidas a intervalos de 2 semanas) indica doença evolutiva.

Temos ainda a imunofluorescência indireta, quando a IgM for positiva, a infecção encontra-se na fase aguda.


ENTEROVIROSES
Etiologia: Vírus Coxsackie - Grupo A – 23 sorotipos; Grupo B – 6 sorotipos; Echo 31 sorotipos; 4 enterovirus, sorotipos 68-69-70-71.

Os enterovíros são causa de doenças exantemáticas.Algumas vezes temos sinais e sintomas característicos, em outras vezes só podemos fazer o diagnostico por eliminação ou através de exames complementares.

Descreveremos algumas Patologias:
a) Doença da mão, pé e boca:
É uma enterovirose provocada pelo Coxsackie do grupo A 5,10 ou 16, em que o paciente apresenta febre e exantema vesicular nas mãos,pés (interdigital) e enantema vesicular na cavidade oral.

b) Doença febril e eruptiva:
Temos como etiologia os vírus Coxsackie A e B: A2, A4, A9, A16, B3, B4.O paciente apresenta uma erupção maculopapulosa disseminada por todos segmentos corporais, não tendo sinais ou sintomas característicos.

Para no diagnóstico, devemos lembrar que as enteroviroses acontecem mais nos meses quentes e acometem principalmente as crianças (6 meses a 7 anos).

c) Exantema de Boston:
Outra enterovirose, causada pelo vírus Echo tipo 16,onde a clínica é febre, odinofagia,dor abdominal,o estado geral preservado.Como no exantema súbito o exantema maculopapular só surge quando a temperatura cai e os outros sinais e sintomas desaparecem.

O exantema atinge principalmente a face, tronco e dorso.

Podemos encontrar em alguns casos enantema, caracterizado por lesões elevadas brancas, amarelas ou vermelhas no palato mole ou úvula.

d) Echo 9:
Exame petequial, parecido com meningococcemia.

   

MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Etiologia: Vírus de Epstein-Barr.

Esta patologia pode apresentar uma erupção rubeoliforme discreta, que atinge predominantemente o tronco.

Há adenomegalia generalizada, faringite eritematosa ou pultácea e esplenomegalia.

Um ponto importante é que o exantema da mononucleose acontece freqüentemente após o uso de antibiótico (ampicilina).

Para fazer diagnostico utilizamos a prova de Paul Bunnell-Davidson e no hemograma encontramos alterações linfocitárias (leucocitose com linfocitose,mais de 10% de linfócitos atípicos).

Sorologia especifica para E.B.V.,quando disponível,firma o diagnostico.


EXANTEMA TÓXICO OU INFECCIOSO
Encontramos nos estados septicêmicos ou em outras patologias graves.

O exantema é incaracterístico, podendo ser mobiliforme ou com manchas irregulares de cor rósea ou vermelha.

O que facilita o diagnóstico é o estado geral altamente comprometido, compatível com a doença de base, e a falta de sinais e sintomas característicos de outras patologias exantemáticas.

O leucograma revela leucocitose com neutrofilia.


ERITEMA SOLAR

Exposição ao sol por um longo período, leva a uma vermelhidão da pele compatível com exantema escarlatiniforme.

O que nos leva ao diagnóstico, é que as regiões protegidas pelas roupas não são atingidas.


 

MILIÁRIA

É uma patologia que apresenta lesões eritematosas punctiformes, localizadas principalmente nas dobras.

Esta irritação na pele acontece pela sudação abundante, principalmente nos dias mais quentes. O estado geral está preservado.


 

RICKETTSIOSES

HISTÓRICO

De todas as doenças que afligiram o homem, as doenças rickéttsiais, particularmente o tifo epidêmico, situam-se entre aquelas que mais causaram sofrimento e morte, inclusive para vários pesquisadores pioneiros no diagnóstico e pesquisa sobre as mesmas.

Historicamente, em 1899, Maxcy descreve nos EUA as manifestações clínicas da febre das montanhas rochosas. No período de 1906 a 1909, Ricketts conseguir sucesso na transmissão dessa doença para porquinhos-da-índia, incriminou o carrapato como vetor, e observou rickéttsias em espaços preparados a partir de tecidos de carrapatos.

Von Prowazek, em 1914, e o grande cientista brasileiro Rocha Lima, em 19016, demonstraram a presença de pequenos micriorganismos nos tecidos de piolhos retirados de pacientes com tifo. Brill, em 1910, identificou uma doença febril em pacientes em Nova York, a qual se assemelha a um quadro bando de tifo epidêmico na associado ao contato com piolhos. Em 1934, Zinsser levantou a hipótese de que essa doença seria uma forma recorrente do tifo epidêmico, em pacientes com baixa imunidade, o que foi posteriormente confirmado.

Weil e Felix, em 1915, na Polônia, desenvolveram uma reação para diagnóstico das rickettsioses com auxílio de antígeno de proteus, a qual teve grande valor no diagnóstico das mesmas.

Em 1926, Maxcy determinou a bactéria causadora, o vetor; descreveu a doença e o modo de transmissão do tifo murino.

Em 1929, em São Paulo, José Toledo Pisa iniciou a distinção da febre maculosa das demais doenças exantemáticas no Brasil, inclusive chegando a demonstrar sua semelhança com a entidade nosológica descrita pelos americanos como Rocky Moutain Spotted Fever.

Os anos da II Guerra Mundial nos trouxeram como legado avanços importantes no controle das rickettsioses, como o uso de inseticidas no ataque aos artrópodes vetores.

O advento dos antibióticos, na década de 40, trouxe resultados surpreendentes no tratamento das rickettsioses, sendo que o uso indiscriminado dos antibióticos contribuiu para dificultar o diagnóstico das mesmas, por mascarar o aparecimento do exantema maculopapular.

Em 1952, o professor Octávio de Magalhães publica extenso trabalho sobre o comportamento da febre maculosa em Minas Gerais, no período de 1929 a 1944. Após essa publicação, nenhum trabalho é publicado em Minas Gerais ou mesmo fora do estado sobre a febre maculosa de Minas, o que só vem a ocorrer em 1983, com galvão. Ainda na década de 80 novas rickettsioses são descritas, como é o caso da ehrlichiose humana e da angiomatose bacilar.

ETIOLOGIA
As rickettsioses constituem um grupo de doenças causadas por bactérias dos gêneros Rickéttsia, Coxiella, Bartonella (Rochalimae pela nomeclatura anterior) e Ehrlichia, da família Rickettsiacea a ordem Rockettsiales, uma taxonomia de microorganismos gram-negativos intracelulares obrigatórias. Várias espécies dessa ordem causam doenças no homem e em outros hospedeiros vertebrados e invertebrados, e possuem uma larga distribuição no mundo. No caso do homem, temos os seguintes gêneros para o mesmo:

O gênero Rickéttsia é comumente dividido em dois grupos: o grupo do tifo, que inclui três espécies (R. prowazekki, o agente do tifo epidêmico, o qual não existe no Brasil, a R. typhi agente causal do tifo murino, e a R. canadá, isolada somente de carrapatos), e o grupo das febres maculosas, que inclui hoje um grande número de sorotipos. Novas rickéttsias desse último grupo têm sido isoladasde artrópodes no mundo inteiro, como também de humanos (R. africae, R. japonica e R. felis). As espécies que tradicionalmente fazem parte de são as R. rickettsii, agente da febre maculosa “brasileira”, à qual nos referimos atualmente apenas como febre maculosa, a R. conorii, agente da febre maculosa do mediterrâneo ou febre botonosa, a R. sibirica, a R. australis e a R. slovaca, dentre as principais.

EPIDEMIOLOGIA
A sua descrição neste capítulo se deve à sua importância histórica para o conhecimento das rickettsioses no Brasil e no mundo. Octávio de Magalhães, referindo-se à febre maculosa na década de 30, a designava “tifo exantemático neotrópico”, em referência ao tifo epidêmico de origem fora dos trópicos.

Pelo que se conhece até o momento, em nosso país, a febre maculosa, a mais comum e a mais letal das rickettsioses existentes, é transmitida ao homem por carrapatos da espécie Amblyomma cajennense, carrapato do cavalo, porém com pouca especificidade parasitária, especialmente nas fases de larva e ninfa. Os carrapatos infectam-se ao sugarem animais silvestres. No entanto, a doença não depende desse animais para sua manutenção, pois ocorre transmissão transovariana entre os carrapatos. Os carrapatos, portanto, além de transmissores, são também reservatórios. O fato de o maior número de casos em Minas Gerais e no Brasil ocorrer no segundo semestre, com pico em outubro, parece ter relação com o clico evolutivo dos carrapatos, já que as formas infectantes (ninfa e adulto) ocorrem predominantemente no segundo semestre.

Em algumas regiões, a febre maculosa ocorre esporadicamente quando o homem, seja trabalhando ou em atividades de lazer (pescarias, acampamentos, etc.), se aprofunda em matas onde ocorre o ciclo silvestre, (foco natural da doença). Octávio de Magalhães levanta a hipótese de transmissão peridomiciliar, onde o cão poderia desempenhar papel importante ao trazer para o domicílio carrapatos contaminados, ou mesmo de infectando em áreas de foco e passando a atuar como reservatório domiciliar.

Em Minas Gerais, tem sido comum a ocorrência de casos isolados em áreas já há muito colonizadas, independente de contato com mata e/ou foco natural da doença, além da forma epidêmica, com elevado número de casos e óbitos.

No Brasil, além da ocorrência da febre maculosa em Minas Gerais, temos o relato de casos nos Estados do Rio de Janeiro , São Paulo, Espírito Santo e Bahia, porém, apenas Minas Gerais detém uma vigilância da doença, o que nos permite conhecer alguns dados importantes, como uma incidência da ordem de 0,35 casos por 100.000 habitantes no período de 1990 a 1994, para uma incidência anual relatada variável de 0,24 a 0,32 casos por 100.000 habitantes nos EUA no período de 1985 a 1990; uma incidência maior do sexo masculino, na faixa etária de 5 a 14 anos, no mês de outubro, e uma letalidade de 10%, estes últimos dados todos referentes ao período de 1981 a 1994.

PATOLOGIA
Todas as rickéttsias são consideradas bactérias pequenas, parasitos intracelulares obrigatórios na espécie humana, exceto pela B. quintana, que pode ser facultativa. Diferem do vírus por serem células procarióticas que se dividem por fissão binária. Também possuem DNA e RNA, bem como paredes bem desenvolvidas, gram-negativas, sistemas enzimáticos próprios e ligações de fosfato.

As células endoletiais e reticuloendoteliais de uma grande variedade de espécies animais, incluindo artrópodes, aves e mamíferos, oferecem condições viáveis para a replicação das reckéttsias. A replicação pode ser conseguida in vivo e in vitro nesses tipos celulares. Todas as reckéttsias podem penetrar diretamente pela membrana da célula hospedeira, em cujo citoplasma se reproduzem por fissão binária. Os organismos do grupo das febres maculosas também podem multiplicar-se quando em localização intrnuclear.

As reckéttsias, quando no meio extracelular, podem produzir lise celular, possivelmente por ação tóxica ou por ação direta, ao passarem pela membrana citoplasmática. Entretanto, as reckéttsias do grupo das febres maculosas e R. mooseri podem deixar a célula intacta. A Coxiella burnetti pode penetrar um uma célula por endocitose. Tais diferenças na ação patogênica sobre as membranas parecem dever-se primariamente às respostas do hospedeiro. A capacidade de uma reckéttsia produzir lise celular pode ser relacionada com sua capacidade de produzir fatores tóxicos letais e hemolisinas. As endotoxinas produzidas pelos gêneros Rickettsia e Coxiella parecem ter várias ações fisiológicas semelhantes àquelas produzidas por bactérias gram-negativas.

Para sobreviver, reckéttsias replicam-se indefinidamente em alguns hospedeiros: todas as rickettsioses são zoonoses com hospedeiro artrópode e/ou vertebrado. A propaganda transovariana do micróbio no vetor é o mecanismo perpetuador das reckéttsias em insetos (R. rickettsi). Na doença causa por essa bactéria – febre maculosa – o hospedeiro vertebrado pode causa ampla disseminação do processo por causa de sua mobilidade.

A infecção é introduzida através da pele humana normal pelas partes bucais do inseto, através do sistema respiratório ou da conjuntiva e via aerossóis de organismos contidos em fezes do vetor. Outra possibilidade de infecção é através do contato com ectoparasitos ou suas fezes, em pele ou mucosas com soluções de continuidade. Seguindo-se à entrada do agente no organismo, pode haver multiplicação da bactéria no local da inoculação. Pensava-se que a disseminação a distância ocorria por via hematogênica porque as reckéttsias podem multiplicar-se em células endoteliais. Por outro lado, a presença de klinfadenopatia regional no tifo murino sugere a possibilidade de disseminação linfática da R. typhi. Ainda não foram identificados os órgãos em que o micróbio prolifera no início do processo. A rickettsemia parece acontecer poucas horas do início dos sintomas e persiste até à cura. Não se conhece a relação entre rickettsemia e a infecção disseminada do edotélio dos pequenos vasos sangüíneos. A alteração patológica característica é a infecção focal generalizada das arteríolas, dos capilares e das vênulas da pele e outros órgãos, como o cérebro, o coração e os rins. Os microrganismos lesam a célula endotelial, provocando necrose, hipertrofia e proliferação que, juntamente com a formação de trombos de fibrina e plaquetas, são os fatores responsáveis por graus variáveis de oclusão vascular. Na febre maculosa, a lesão vascular é mais intensa, por causa da necrose medial dos vasos. No local da lesão vascular, as resposta celular inicial se faz por meio de polimorfonucleares neutrófilos e linfócitos. Posteriormente, os macrófagos e os plasmócitos vão sendo acionados à medida que a reposta humoral se acelera.

As lesões vasculares disseminadas constituem a base fisiopatológica do quadro clínico: edema, aumento do volume extracelular com conseqüentes hipotensão, necrose local, grangrena e distúrbios da coagulação (coagulação intravascular disseminada). Ocorrem infartos vasculares, com subseqüente isquemia, no cérebro, principalmente no mesencéfalo e nas regiões dos núcleos, e, menos freqüentemente, no coração. No fígado, pode haver lesão perivascular nos espaços-porta, com degeneração gordurosa dos hepatócitos. As alterações renais consistem de lesões vasculares intersticiais focais, acometendo poucos néfrons.

Apesar da aparente eficácia dos sistemas de defesa, tanto humoral quanto celular, pode hever um período de latência tardia que dura de meses a anos. Ao final da primeira semana da doença, não se detectam anticorpos. A cinética da resposta, no entanto, continua desconhecida. A convalescença ocorre à medida que o processo imunológico se firma. A existência de um período de latência tardia configura uma “trégua” entre o hospedeiro e o patógeno, que assume, então, uma localização intra-celular.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

FEBRE MACULOSA

O período de incubação varia de 2 a 14 dias. A doença inicia-se bruscamente com febre alta, cefaléia e mialgia intensa. Entre o segundo e o sexto dia surgem a presença de edema nos membros inferiores e oligúria nos casos mais graves. Hepatosplenomegalia pouco acentuada pode ser observada.
Se não tratado, o paciente evolui para um estágio torporoso, de confusão mental, com freqüentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia leve e convulsões podem ocorrer em fase terminal.

A letalidade dessa forma da doença, quando não tratada, pode chegar a 80%. No entanto, alguns autores chamam a atenção para formas oligossintomáticas ou frustas, que não chegam, assim, a ser diagnosticadas.

Em geral, no quarto dia da doença surge o exantema maculopapuloso, de distribuição centrifuga, predominando nos membros e não poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés. (Figs. 99-1 e 99-2). Com a evolução da doença, nos casos graves o exantema vai transformando-se em homorrágico, constituído principalmente por equimoses. No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente nos lóbulos das orelhas e no escroto. No exantema da febre maculosa ocorre descamação, em geral no final da segunda semana. Em pacientes de pele escura, o examtema pode ser de difícil visualização. O uso de antibióticos também pode interferir na evolução do exantema.

Essas manifestações são o resultado da reprodução do agente nas células endoteliais dos pequenos vasos sanguíneos. A multiplicação das rickéttsias causa edema, hemorragia, trombose e necrose. Há também infiltrado celular perivascular. Vasculites ocorrem também em outros órgãos, como o sistema nervoso central, coração, músculos e rins, dentre outros.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exames Inespecíficos:
Na febre maculosa o hemograma revela, na primeira semana, leucopenia, às vezes com desvio para a esquerda. Com a progressão da doença ocorre a leucocitose. Trombocitopenia é comum. A uréia encontra-se freqüentemente elevada. O liquor pode mostrar plecitose mononuclear muito discreta, acompanhada de elevação de proteínas.

Exames específicos:
Do ponto de vista sociológico, um aumento de quatro vezes no título de um antígeno rickettsial específico na convalescença nos dá o diagnóstico de rickettsiose. O diagnóstico sorológico em geral nos dá a confirmação da doença de formas tardia, de modo que ele não deve afetar as decisões concernentes ao início da terapia. Para a soroconfirmação, dois soros pareados e separados por um período de tempo de coleta de, no mínimo, sete dias devem ser obtidos.

A reação de Weil-Félix é arcaica e não-específica, porque se utiliza de antígenos não-rickéttsiais.

Uma segunda e terceira gerações de testes sorológicos incluem as reações de imunofluorescência indireta e enzimoimunoensaio (ELISA), respectivamente. Estes testes são bastante sensíveis e específicos, e detectam todas as classes de anticorpos, estando disponíveis no Brasil apenas no Laboratório de Microbiologia da UFRJ, no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo, onde também se trabalha com isolamento de rickéttsias, e na Fundação Ezequiel Dias, em Minas Gerais.


ERUPÇÃO PÁPULO-VESICULOSAS
As principais condições e doenças que provocam erupções papulo-vesiculosas são as seguintes:
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Erupção por drogas (Farmacodermias)
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Infecção por Varicela-zóster
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Varíola
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Eczema herpético
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Enteroviroses
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Impetigo
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Prurigo Estrófulo

ERUPÇÃO POR DROGAS
Muitos medicamentos levam às lesões máculopapulosas, seja ação tóxica (doses excessivas),seja por tolerância individual.

É muito importante pensarmos nas drogas como causa de exantemas de origem mal determinada.Todos os antibióticos e as sulfanamidas, em maior ou menor grau, são suspeitos.

O exantema pode ser: morbiliforme, escarlatiniforme, vesicular, bolhoso ou pleomórfico.

Devemos levar em consideração alguns preceitos no diagnostico das erupções medicamentosas:
a) Não observamos na maioria das vezes muita secreção das mucosas.
b) A erupção geralmente dissemina-se rapidamente e de forma irregular,predominando nos membros,há coexistência de prurido,pode apresentar edema de Quincke.
c) Exantema durante o uso de medicamentos e inexistência de contágio com patologias eruptivas.
d) A erupção diminui ou desaparece com o tratamento com simpaticomiméticos; anti-histamínicos ou corticosteróides.
e) Leucograma com acentuada eosinofilia.


VARICELA-ZÓSTER
Etiologia: Vírus DNA – Varicela – Zóster (V.Z.)
P.I: 14 dias (10-21)

Contágio: Vesículas e trato respiratório, desde 1 a 2 dias antes do exantema até o aparecimento das crostas.

Clínica:
Pródomos: 1 a 2 dias, febre, com estado geral pouco comprometido.
Lesões: Máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.
Muito pruriginosas.
Aparecimento sucessivo – 2 a 5 dias (polimorfismo regional).
Distribuição centrípeta – poupando planta dos pés e palma das mãos.
Também atinge: Mucosa bucal, ocular, órgãos genitais e reto.

Zóster:
Placas eritematosas:papulosas, vesiculosas, pustulosas e crostosas.
A dor precede as lesões na área de pele suprida pelos nervos sensitivos.
Em alguns casos o herpes oftálmico,pode levar à lesões da córnea como seqüela.
Herpes variceliforme: generalização do quadro, principalmente em imunodeprimido.
O herpes zóster decorre da reativação e replicação, dos vírus nos gânglios dos nervos espinhais ou cranianos.
Neurite pós herpética é raríssima em crianças (dor após queda das crostas).

Complicações da Varicela:
• Impetigo
• Furúnculo
• Erisipela
• Pneumonia
• Síndrome de Reye (com o uso de aspirina)
• Varicela hemorrágica
• Púrpura trombocitopênica – 1 a 2 semanas após exantema – epistaxes – gangrenas
• Púrpura fulminante – vasos de maior calibre, com necrose de extremidade e amputação.
• Varicela Congênita:
• Infecção intrauterina na fase de organogênese
• Coriorretinite
• Catarata
• Microftalmia
• Meningoencefalite
• Atrofia cortical
• Deformidade dos membros
• Varicela neonatal

Mais grave quando a infecção se manifesta na mãe desde os 5 dias antes até o segundo dia após o parto.Transmissão transplacentária.Neste caso, letalidade de 10 a 15%.


VARÍOLA
Etiologia: Poxvírus variolae
P.I.: 16 dias.

Clinica:
Pródromos – 3 a 4 dias (calafrios, febre alta, cefaléia, vômitos).
Exantema: máculas – pápulas – vesículas – pústulas e crostas. Centrífugo.

As lesões encontram-se na mesma fase evolutiva por segmento corporal atingido.Varíola Major (muito grave) e Minor (Alastrin).

Complicações: Artrite séptica, Osteomielite, Septicemia


IMPETIGO
Etiologia:
Estreptococo beta – hemolítico do grupo A – tipo 71.
Estafilococos dourados (S. aureus) 80% do grupo 2.
Bacilos diftéricos.

Clínica:
Máculas, pápulas, vesículas ou bolhas, pústulas e crostas.
Cepas nefritogênicas dos estreptococos (Sorotipos 2-49-60).
Manifestações sistêmicas: prostração e febre.


PRURIGO ESTRÓFULO
Alergia a picada de inseto.
Inseto: Culex (mosquito).
Pulex irritans (pulgas).
Prevalência: 2 a 6 anos.

Clínica: Pápula, vesículas, escoriações, urticárias.

Fisiopatologia:
Pápula eritematosa 24 horas após a picada = hipersensibilização tipo IV – linfócito T, antígeno na saliva do inseto.

Picadas sucessivas = hipersensibilidade tipo I.


DOENÇA DE KAWASAKI
Síndrome Mucocutânea linfonodal.
Etiologia: desconhecida, provavelmente infecciosa.
Descrita pelo Dr. Tomisaku Kawasaki (Tóquio – 1967).
Predominância: Sexo masculino (pequena).
Idade: abaixo dos 5 anos (na maioria das vezes).
Inverno – Primavera.
Não há evidência de transmissão entre humanos.

Clínica:
Quadro agudo
Febre alta (5 dias ou mais)

Terceiro dia:
Conjuntivite
Faringite
Eritema labial

Sexto dia:
Lábios secos e fissurados
Língua em framboesa
Exantema pleomórfico
Eritema palmo – plantar
Edema das mãos e dos pés
Linfadenopatia cervical

Complicações:
Envolvimento cardiovascular
Aneurisma da artéria coronária
Enfarte do miocárdio
Miocardite

Mortalidade: 1 a 2%

Exames complementares:
Ecocardiografia bidimensional
Enfarte do miocárdio
V.H.S.
Plaquetas muito aumentadas (Trombocitose)

Para fazermos o diagnóstico, o paciente deve apresentar cinco dos seis itens a seguir:
• Febre, cinco dias ou mais (obrigatória)
• Exantema polimorfo
• Hiperemia conjuntival bilateral
• Adenomegalia cervical não supurativa, em geral unilateral
• Alterações de extremidades (edema, eritema, descamação periungueal)
• Alterações da mucosa oral (hiperemia da faringe, lábios congestos, secos ou fissurados, língua em framboesa)

Se o paciente apresentar aneurisma de coronária, bastam quatro itens.


CONCLUSÃO:
Foram abordadas as principais patologias que apresentam exantema maculopapular e papulovesicular. Foram enfocados os sinais e sintomas mais característicos de cada uma delas e os exames complementares que podem selar ou facilitar o diagnóstico.
Finalizando, enfatizamos os aspectos mais importantes para o diagnóstico das doenças exantemáticas:
• Minucioso exame físico
• Conjunto do quadro mórbido
• Seqüência de evolução dos sintomas
• Existência de epidemias
• Apuração de contágio com doente
• Antecedentes mórbidos
• Vacinações anteriores
• Avaliar a fonte de informações
• Testes laboratoriais

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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2. AZEVEDO, C.E.S.: Doenças Exantemáticas em Pediatria e Outras Doenças Mucocutâneas. São Paulo, Editora Atheneu,1999.
3. CARVALHO,E.S;CARVALHO,WB.:Terapêutico e Prática Pediátrica.São Paulo,Editora Atheneu,1996.
4. FARHAT,C.K;CARVALHO,E.S;CARVALHO,L.H;SUCCI,R.C.: Infectologia Pediátrica.São Paulo,Editora Atheneu,1998.
5. KRUGMAN,S.:Doenças Infecciosas em Pediatria.São Paulo,Editora Atheneu,1995
6. MANDEL, G.L.; DOUGLAS, RG; BENNETT, J.E.: Principles and Pratice of Infectius Diseases. 4 th ed. New York, Churchill Livigstone, 1995.
7. PERNETA, C.:Terapêutica Pediátrica. Rio de Janeiro, Editora Atheneu,1987
8. Report of the committee on Infectious Diseases – American Academy of Pediatrics, 2001.
9. TAVARES,W.:Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos.Rio de Janeiro, Editora Atheneu, 2001.
10. VERONESE,R.:Doenças infecciosas e Parasitárias. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan,2002.
 
 
 
 
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